第三节　胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理

　　胎儿宫内窘迫的护理

　　胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。

(一)病因、病理：缺血缺氧

①母体因素：孕妇患有高血压、慢性肾炎、心脏病、急产或子宫不协调性收缩、缩宫素使用不当、产程延长等。

②胎儿因素：胎儿畸形，胎儿溶血、胎儿宫内感染等。

③脐带、胎盘因素。

　　胎儿窘迫的基本病生理变化是缺血缺氧引起的一系列变化。

　　缺氧可引起严重的脏器功能损害，尤其可以引起缺血缺氧性脑病，甚至胎死宫内。主要表现为胎动减少，胎心监护基线变异差，出现晚期减速，甚至出现呼吸抑制。

(二)临床表现

　　胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。

　　根据其临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。

　　急性胎儿窘迫：多发生在分娩期

　　表现：胎心率加快或减慢;频繁的晚期减速;羊水胎粪污染;胎儿头皮血pH下降，出现酸中毒。

　　慢性胎儿窘迫：多发生在妊娠末期

　　表现：胎动减少或消失;NST基线平直;胎儿生长受限、胎盘功能减退;羊水胎粪污染。

　　羊水胎粪污染可分为3度：Ⅰ度为浅绿色;Ⅱ度为黄绿色并混浊;Ⅲ度为棕黄色，稠厚。

(三)辅助检查

1.胎盘功能检查　出现胎儿窘迫的孕妇一般24小时尿雌三醇值急骤减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定在10mg/24h以下。

2.胎心监测　胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分，出现晚期减速、变异减速等。

3.胎儿头皮血血气分析　血气分析pH<7.20。

(四)治疗原则

　　急性胎儿窘迫者

　　﹥积极寻找原因并给予及时纠正;

　　﹥轻度、宫口未开→给予吸氧，左侧卧位→正常→观察;

　　﹥宫口开全→S≥+3cm者，阴道助产;

　　﹥缩宫素导致者→立即停止使用，继续观察;

　　﹥上述处理无效者→立即剖宫产结束分娩。

　　慢性胎儿窘迫者

　　﹥孕妇采取左侧卧位，间断吸氧;

　　﹥积极治疗各种合并症或并发症;

　　﹥密切监护病情变化;

　　﹥如果无法改善，则应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。

(五)护理措施

1.一般护理　孕妇左侧卧位，间断吸氧。严密监测胎心变化，一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护，注意胎心变化形态。为手术者作好术前准备，如宫口开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿，并做好新生儿抢救和复苏的准备。

2.做好心理护理。

　　新生儿窒息的护理

　　新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况，必须积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡率，预防远期后遗症。

(一)病因、病理

　　胎儿窘迫;胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻;缺氧、滞产、产钳术;产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉药、镇静药，抑制了呼吸中枢及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。

　　窒息可致新生儿缺氧，引起原发性呼吸暂停、继发性呼吸暂停，低氧和呼吸性酸中毒可引起体内血液重新分布，保证心、脑、肾上腺等处的血液供应，当缺氧持续存在，可导致重度代谢性酸中毒，造成脑损伤。

(二)临床表现

	轻度（青紫）窒息	重度（苍白）窒息
Apgar评分	4～7分	0～3分
皮肤颜色	青紫色	皮肤苍白、口唇暗紫
呼吸	表浅或不规律	无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸
心跳	规则且有力，心率减慢（80～120次/分）	不规则；心率＜80次/分且弱
对外界刺激	有反应、喉反射存在	无反应、喉反射消失
肌张力	好、四肢稍屈	松弛
不及时抢救的后果	转为重度窒息	死亡

(三)辅助检查

1.对新生儿进行　Apgar(每分钟心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色)评分检查。

2.血气分析　可有PaCO2升高，PaO2降低，pH下降。

3.生化检查　血清钾、钠、钙、镁及血糖。

(四)治疗原则

　　以预防为主，一旦发生及时抢救。

A(清理呼吸道)→B(建立呼吸，增加通气)→C(维持正常循环)→D(药物治疗)→E(评价)

(五)护理措施

1.配合医生按ABCDE程序进行复苏。

A(清理呼吸道)

　　﹥胎头娩出后：挤压法清除口鼻咽部黏液及羊水。

　　﹥胎儿娩出断脐后：用吸痰管吸出新生儿咽部黏液和羊水，也可用气管插管吸取。

B(建立呼吸，增加通气)

　　﹥无呼吸或心率<100次/分的新生儿：采用自动充气式气囊进行正压人工呼吸，频率是40～60次/分。

　　﹥正压人工呼吸30秒后若心率<60次/分，应进入下一步骤胸外按压。

C(维持正常循环)：胸外按压

　　﹥准备：仰卧于硬垫上，颈部轻度仰伸。

　　﹥手法：用拇指法或双指法。

　　﹥部位：胸骨下1/3部位。

　　﹥频率、深度：90次/分，深度为前后胸直径的1/3。

　　﹥比例：胸外按压：正压人工呼吸=3：1(每分钟90：30)。

D(药物治疗)　建立有效静脉通道，保证药物应用：刺激心跳用肾上腺素静脉注射;纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢注入;扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。

E(评价)　复苏过程中应每30秒评价患儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。

2.保暖　在整个抢救过程中必须注意保暖，应在30～32℃的抢救床上进行抢救，维持肛温36.5～37℃。胎儿出生后立即擦干体表的羊水及血迹，减少散热，因为在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低，有利于患儿复苏。

3.复苏后护理　复苏后还需加强新生儿护理，保证呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，预防感染，做好重症记录。窒息的新生儿应延迟哺乳，以静脉补液维持营养。

4.母亲护理　提供情感支持，刺激子宫收缩，预防产后出血。选择适宜的时间告知新生儿情况，抢救时避免大声喧哗，以免加重母亲的思想负担。