案例分析

 

患者女性，45岁，因“反复气促1月，加剧1周”入院，诊断：右侧颊部及胸部腺癌多发转移。患者神清，恶液质，不能平卧，被迫半坐卧位，动则气促加剧，遵医嘱予持续低流量吸氧，间中自觉胸闷不适，不能配合翻身。

 

分析：

 

在本案例中，护士难以实施定时翻身（Q2h翻身）的原因如下：

 

1. 患者被迫半坐卧位，改变体位时自觉呼吸困难、胸闷、气促，拒绝翻身；

 

2. 虽然护士已向家属解释说明了翻身的重要性，但家属看见患者备受煎熬，不忍心让患者翻身，增加痛苦；

 

3. 患者的固定体位限制了护士协助翻身，即使勉强“翻身”，也会很快恢复原状。

 

针对该患者，护士顺从了患者及家属的意愿，不强求患者一定要Q2h翻身，但这并不是代表放弃了对患者皮肤的观察与保护。

 

由于患者长时间处于坐位，受压部位主要为双侧坐骨，护士给患者垫上坐垫，并在双侧的坐骨体表皮肤贴上泡沫敷料贴，以减轻皮肤的压力。同时给患者一个抱枕，使患者上半身可以后靠，也可以向两侧靠，或者向前趴，以改变受压的支点位置。护士在更换补液、或执行治疗时，若患者改变了坐姿，可以安抚患者、检查皮肤情况，患者也是很乐于接受、配合护士的工作。很幸运的是，患者住院期间没有出现压力性损伤。

 

2h翻身，适用于所有患者吗？

 

在临床护理工作中，压疮一直是困扰护理人员的难题。患者带压疮入院护士没有及时发现会被“批”，患者在住院期间发生了压疮、更严重，要填写护理不良事件报告单，组织科内讨论，并上交护理部，等待处罚，罚钱是小事，分分钟还会在白衣天使的职业生涯里加上一段“黑材料” ，影响晋升……如此，面对压疮，或可能发生的压疮，护士能不紧张吗？

 

在1989年的一项研究里显示：当机体局部组织在9.33KPa压力下，持续2h以上即可发生不可逆损伤。但此研究结果是机体没有防护措施的情况下承受上述的压力造成的。而临床上忽略了研究前题，为了预防压疮，Q2h翻身1次就变成了护理常规，护士和护理管理者就形成了定势思维，认为一定要每Q2h翻身1次才能预防压疮的发生，并要求护士在工作中一定要定时翻身并作记录，还是电脑与纸质双重记录的。没有Q2h翻身是工作不到位，没有体现Q2h翻身的护理记录是不完善的。但在实际工作中总有意外，有的患者拒绝被动地翻身，有的癌症晚期的患者翻身加重了患者的痛苦，有的严重心衰的患者频繁的翻身会引致病情的恶化……

 

如此的局面，还有必要要求护士机械地执行Q2h定时翻身的护理常规吗？

 

随着护理的不断发展，现在预防压力性损伤的器具方面有了很大的创新，除了气垫床、水垫、翻身枕外，还有泡沫敷料贴、水胶体等来缓解局部的压力、摩擦力，促进血液循环，比传统的护理方法更加多元化。

 

有研究指出，在6h内选择适当的时候翻身反而会减少剪切力和摩擦力的产生，相比频繁的2h翻身，患者的满意度更高。

 

癌症末期患者的治疗原则不是延长生命，而是最后的时光过得相对舒适和有意义，过于频繁的翻身会增加患者的不适，降低患者的生活质量。而且夜间频繁翻身，严重地影响了患者休息睡眠。

 

因此，笔者认为，护士应根据患者的实际情况制定合理的翻身计划，灵活翻身。

 

区别对待：翻身有风险，操作需谨慎

 

以下来自于论坛站友分享的经验可供借鉴。

 

我们的宗旨：一切为了病人，同时注意保护自己！基于这种思想，我们常根据病人的情况来区别对待：

 

第一，可以协助翻身的病人，除了垫气垫床、垫三角枕等措施外，还要给病人和家属宣教定时翻身和预防压疮的必要性，请他们配合我们的工作，特别是晚上护士给病人翻身时影响病人和家属的休息，请他们理解！

 

第二，对于翻身时比较痛苦癌症病人，可以按照癌痛规治疗的原则进行止痛处理，疼痛控制好的病人还是会配合翻身的。

 

如果估计生存时间比较长的，尽量劝导病人配合。病人反应强烈，做不通工作的，就请家属在护理记录单上签字。这样发生压疮不是我们护士的责任。

 

如果生存时间比较短的，病人不愿翻身，护士就和家属讲明：翻身增加病人的痛苦，不翻身会增加发生压疮的机率。

 

不给病人翻身不是护士偷懒，而是两者比较后者病人的痛苦小一点，并在记录上写明。像这两种放弃翻身的情况属于难免褥疮，都得报护理部备案。

 

压疮伤口，图片由作者提供

 

第三，病人的病情不允许翻身。也要和家属讲明为什么护士不为病人翻身。同时也要填写难免压疮申报表。

 

第三种情况有时很容易判断，有时很难判断。填写难免压疮申报表的，不是说就可以不管了。

 

现在有一种新型气垫床，放在这种气垫床上的重病人只给他们拍背，不用为了预防压疮而为病人翻身了！

 

当然，其他预防压疮的措施还得跟上。建议ICU和临终关怀病房添置几张轮流充气的新型气垫床！

 

压疮预防：间隔几小时翻身合适？

 

翻身作为一种经济有效、操作简便的减压手段，2小时定时翻身被当作压疮预防的护理常规在临床上广泛执行。随着医院标准床垫的改良及新型减压敷料的投入使用等，人们开始思考延长翻身间隔时间的可行性。

 

NICE发布的一项指南，明确推荐有压疮危险的成人患者至少每隔6h改变体位1次。

 

国内一篇Meta分析指出，在使用减压床垫的情况下，压疮危险人群的翻身间隔时间可延长至4h。

 

那有没有翻身间隔时间呢？

 

以下关于翻身间隔时间的相关证据，可为临床工作提供参考。

 

1. 所有压疮危险人群，都应该定时翻身。

 

定时翻身可以减轻身体受压部位承受压力的强度和持续时间，翻身的同时对受压局部进行评估，尽早识别皮肤改变，配合及时有效的护理干预，能够显著降低压疮发生风险，这远比治疗压疮的成本更低。

 

所有存在压疮风险或已有压疮的患者，只要无翻身禁忌，都应该落实定时翻身计划。

 

2. 减压支撑面可作为翻身的辅助手段，更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。

 

使用减压支撑面能够改变及扩大患者承受压力的主要部位，减少局部组织承受压力的强度和持续时间，同时高规格减压支撑面还具有一定的微环境管理能力，能够强化压疮预防效果。

 

如：有压疮危险的患者应使用减压支撑面；强烈推荐使用压力再分布床垫来预防和管理压疮；任何压疮高危患者，卧床期间都应该使用减压设备；在任何时候，所有压疮患者都应该被安置在减压支撑面上。

 

3. 决定翻身频率要考虑患者本身所处的体位。

 

在不同体位下患者的主要受压部位及承受压力大小有所不同，决定翻身时应考虑患者本身所处的体位，坐位患者相比于卧床患者受压部位更集中，因此需要予以更频繁的体位变换。

 

4. 翻身频次的确定要考虑患者的个体差异，目前尚无确切的翻身频次。

 

目前尚不清楚有效预防压疮的翻身间隔时间。现有证据不足以证明频繁翻身（2-3h）比延长翻身时间（4-6h）更能有效降低压疮发生率。

 

对于脊髓损伤及其他活动性下降的压疮高危人群，应予以特别的关注，可考虑2h翻身的基础上缩短翻身间隔时间。在决定翻身频次时应该考虑患者的具体情况，制定个体化的翻身方案。

 

5. 翻身间隔时间是一个动态的过程，应根据评估结果不断调整。

 

由于患者的病情、所处的治疗环境以及内外危险因素都处在不断变化中，因此需对患者的压疮风险进行反复动态的评估，并在病情变化时随时评估。

 

6. 为压疮危险人群建立翻身时间卡，记录翻身频率及体位。

 

建立翻身时间卡，记录所采用的翻身频次和体位，能够提高护理工作的执行率，同时完善的记录也便于及时跟踪压疮进展。

 

病人翻身记录卡，图片由作者提供

 

7. 教会患者在规律翻身的间隙自我减压。

 

对于活动能力未完全丧失的卧床患者，可以教导患者及家属正确进行「抬起减压法」或其他合适的减压手法。教会患者自我减压能够在一定程度上减少护理工作量，提高护理工作的针对性。

 

压疮是护理质量的一项敏感指标，其规范化管理能够帮助医疗机构和医务人员提高护理管理的质量，规避不必要的医疗风险。

 

在临床工作中，护理人员应为压疮危险人群定时翻身，动态评估患者存在的压疮风险，同时联合使用其它减压措施，为患者提供个性化的翻身方案，以减少护理工作强度，提高患者舒适度以及压疮防治效果。