1.二尖瓣狭窄

2.二尖瓣关闭不全

3.主动脉狭窄

4.主动脉关闭不全

　　关键词：风湿、杂音、超声心动图、瓣膜置换、左心衰竭

　　大纲只要求掌握病理生理、症状体征

　　二尖瓣狭窄

(一)风心病特点

　　在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之。

(二)病理生理(瓣膜狭窄)※

1.隔膜型狭窄　大瓣病变较轻，活动限制较少。

2.漏斗型狭窄　大瓣小瓣均增厚、挛缩或有钙化，累及腱索和乳头肌，瓣口呈鱼口状，常伴关闭不全

3.正常瓣口4～5cm2，若<1.5cm2，则有血流障碍，若≤1cm2→左心房压力增高→肺淤血甚至肺水肿→后期右心衰

(三)症状体征※

症状	气促、咳嗽、咯血（肺淤血-痰中带血；急性肺水肿-血性泡沫痰；也可支气管黏膜下静脉曲张出现大咯血）、发绀等症状
体征	触诊	心前区可扪到收缩期抬举性搏动。心尖区能扪到舒张期震颤
	听诊	第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音

　　二尖瓣关闭不全

(一)病因

　　风湿性二尖瓣关闭不全较为多见，半数以上病例合并狭窄。细菌性心内膜炎、退行性变腱索断裂、缺血性乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂等也可造成二尖瓣关闭不全。

(二)病理生理※

　　两个瓣叶不能对拢闭合→血反流入左心房→左心房压力升高→左心房、室代偿性扩大和肥厚→左心衰→全心衰。

(三)症状体征※

　　症状：乏力、心悸、劳累后气促，咯血少见。

　　体征：心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。第1心音减弱或消失。

　　主动脉瓣狭窄

　　风湿性病变侵害主动脉瓣致瓣叶增厚粘连，瓣口狭窄。病程长久者可发生钙化或合并细菌性心内膜炎等。常合并主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变等。

(一)病理生理※

　　正常主动脉瓣瓣口面积为3cm2。当瓣口面积减小到1cm2以下时→排血受阻→左心室肥厚→左心衰。

(二)症状体征※

　　症状：乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促(呼吸困难)、端坐呼吸、急性肺水肿等症状。

　　体征：胸骨右缘第2肋间能扪到收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音。

　　主动脉瓣关闭不全

(一)病因

　　风湿性主动脉瓣关闭不全常伴有程度不等的主动脉瓣狭窄。细菌性心内膜炎、马方综合征、先天性主动脉瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤等也是临床上造成主动脉瓣关闭不全的原因。

(二)病理生理※

　　舒张期血液自主动脉反流入左心室(舒张压低可出现冠脉血流减少)→左心室肥厚→左心衰竭。

(三)症状体征※

　　症状：早期-心悸+头部强烈搏动感;重度-心绞痛+气促+端坐呼吸+急性肺水肿。

　　体征：胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音。重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动。

　　可出现周围血管征的心脏瓣膜病是?

　　小结

	X线	杂音位置	杂音性质	杂音传导
二尖瓣狭窄	梨形心	心尖区	舒张期隆隆样杂音	局限不传导
二尖瓣关闭不全	球形心	心尖区	收缩期吹风样杂音	左腋下传导

　　二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响;不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上

　　狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导;左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显

	X线	杂音位置	杂音性质	杂音传导
主动脉瓣狭窄	－	主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）	收缩期粗糙喷射性杂音	颈部传导
主动脉瓣关闭不全	靴形	主动脉二区 胸骨左缘第3肋间	舒张期吹风样/叹息样杂音	心尖区传导

　　主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般，

　　递增递减颈部传，一区胸右2肋间

　　主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减，

　　穿靴朝左心尖走，二区胸左3肋间，