肾综合征出血热

　　病原学

　　汉坦病毒 属布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒 。核衣壳蛋白是病毒主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段，宿主感染后核衣壳蛋白抗体出现最早，在病程第2～3天即能检测出，有助于早期诊断。

　　流行病学

　　(一)传染源 我国发现53种动物携带本病毒，在我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主和传染源。人不是主要传染源。

　　(二)传播途径 包括呼吸道传播、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播5种传播途径。

　　(三)易感性 人普遍易感，在流行区隐性感染率可达3.5%～4.3%。

　　发病机制

　　1.病毒直接作用 临床上患者均有病毒血症期，且有相应的中毒症状。

　　2.免疫损伤作用

　　(1)免疫复合物引起的损伤(Ⅲ型变态反应)：患者血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。

　　(2)其他免疫反应

　　1)变态反应

　　①本病早期特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应;

　　②患者血小板存在免疫复合物，血小板减少与Ⅱ型变态反应有关;

　　③病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，存在Ⅳ型变态反应。

　　2)细胞免疫反应：急性期外周血CD8 + 细胞明显升高 ，CD4/CD8比值下降或倒置，抑制性T细胞功能低下，细胞毒T淋巴细胞明显升高，且重型患者比轻、中型显著增加。

　　3)各种细胞因子和介质的作用：诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损害，如白细胞介素(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)、血浆内皮、血栓素β2、血管紧张素Ⅱ等。

　　临床表现

　　(一)发热期 主要表现发热、全身中毒症状、毛细血管损害和肾损害。患者多起病急，畏寒，发热常在39～40℃，热型以弛张热为多，少数呈稽留热或不规则型。

　　全身中毒症状：全身酸痛、头痛和腰痛。少数病人出现头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。

　　毛细血管损害：主要表现是充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红（三红） ，重者呈酒醉貌。

　　薄膜充血见于眼结膜、口腔软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索状。薄膜出血常见于软腭呈针尖样出血点。

　　(二)低血压休克期 一般发生于4～6病日。多数病人发热末期或热退同时出现血压下降，少数热退后发生。轻型病人可不发生低血压或休克。本期持续时间短者数小时，长者可达6日以上，一般为1～3日。

　　(三)少尿期 多继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。

　　一般以24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。

　　临床表现：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重病人可出现高血容量综合征和肺水肿。多数病人此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。

　　(四)多尿期

　　1.移行期 每天尿量由400ml增至2000ml，此期虽尿量增加，但血尿素氮(BUN)和肌酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。

　　2.多尿早期 每天尿量超过2000ml，氮质血症并未见改善，症状仍重。

　　3.多尿后期 尿量每天超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转，此期每天尿量可达4000～8000ml，少数可达15000ml以上。

　　此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。

　　(五)恢复期 一般需1～3个月，体力才能完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。

　　根据发热高低、中毒症状轻重和出血、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型：①轻型;②中型;③重型;④危重型;⑤非典型。

　　诊断

　　(一)诊断 主要依靠临床特征性症状，结合实验室检查，参考流行病学史进行诊断。

　　(二)实验室检查

　　1.血常规 早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4～5病日后，淋巴细胞增多，出现较多异型淋巴细胞 ，血红蛋白和红细胞数均升高，并可见异型血小板 。

　　2.尿常规 病程第2天可出现尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常达+++～++++，突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。

　　3.血液生化检查

　　◆BUN及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。

　　◆发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代偿性酸中毒为主。

　　◆血钠、氯、钙降低，磷、镁增高。

　　◆血钾在少尿期升高，少数患者少尿期出现低血钾。

　　◆肝功能检查可见转氨酶升高、胆红素升高。

　　4.凝血功能检查

　　◆血小板减少

　　◆DIC的高凝期：凝血时间缩短

　　◆消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长

　　◆纤溶亢进期：纤维蛋白降解物(FDP)升高

　　5.免疫学检查

　　(1)特异性抗体检测：特异性IgM抗体，1：20为阳性。IgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。

　　(2)特异性抗原检测：早期患者的血清及周围血中中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和尿沉渣细胞均可检出汉坦病毒抗原。

　　6.病毒分离 将发热期患者的血清、血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞中可分离出汉坦病毒。

　　治疗

　　本病治疗以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。

　　“三早一就”仍然是本病治疗原则。即早发现、早休息、早治疗和就近治疗 。

　　(一)发热期

　　1.抗病毒 利巴韦林能抑制病毒，减轻病情和缩短病程。

　　2.减轻外渗 应早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等，每天输注平衡盐溶液和葡萄糖盐水1000ml左右。高热、大汗和呕吐、腹泻者可适当增加。

　　3.改善中毒症状

　　高热患者以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药， 以防大汗进一步丧失血容量，中毒症状重者可给予地塞米松静滴，呕吐频繁者给予甲氧氯普胺肌内注射。

　　4.预防DIC

　　适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注。高热、中毒症状和渗出严重者，应定期检查凝血时间，处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝 。

　　(二)低血压休克期

　　1.补充血容量 宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐为主 。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。

　　2.纠正酸中毒 5%碳酸氢钠纠酸亦有扩容作用。

　　3.血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用 经补液、纠酸后，血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者可应用血管活性药物如多巴胺静脉滴注。

　　(三)少尿期

　　1.稳定内环境 因部分患者少尿期和休克期重叠，注意鉴别。纠正酸中毒，减少蛋白分解，控制氮质血症。

　　2.促进利尿 少尿初期可应用甘露醇。常用利尿药物为呋塞米（速尿） ，亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明或山莨菪碱。

　　3.透析疗法 可应用血液透析和腹膜透析。

　　透析疗法的适应证：

　　①少尿持续4天以上或无尿持续24小时以上;

　　②明显氮质血症，血BUN>28.56mmol/L，有严重尿毒症表现者;

　　③高分解状态，每天BUN升高>7.14mmol/L;

　　④血钾>6mmol/L，EKG有高峰T波的高钾表现;

　　⑤高血容量综合征。

　　4.导泻和放血疗法 为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻。但必须是无消化道出血者。常用甘露醇、硫酸镁或大黄。

　　放血疗法已罕见应用，只有在严重高血容量综合征危及患者生命，如心衰、明显肺水肿时，且又缺乏其他措施的情况下应用，一般每次放血300～400ml。

　　(四)多尿期

　　1.维持水与电解质平衡。

　　2.防治继发感染 若发生感染应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。

　　(五)恢复期 补充营养，出院后应休息1～2个月，定期复查肾功能，血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。

　　预防

　　(一)疫情监测

　　(二)防鼠灭鼠

　　(三)做好食品卫生和个人卫生

　　(四)疫苗注射